Die Corona-Pandemie hat uns eindrucksvoll vor Augen geführt, wie leistungsfähig das deutsche Gesundheitssystem ist.
Besteht diese Leistungsfähigkeit trotz oder wegen des Föderalismus, in dem Bund und Länder gemeinsam für die Gesundheitspolitik zuständig sind?
Die Antwort auf diese Frage muss differenziert ausfallen.
Als die Ausbreitung der Covid-19-Pandemie im Februar 2020 in Deutschland begann, konnte man bei den ersten eingeleiteten Maßnahmen den Eindruck gewinnen, dass der Zentralstaat innerhalb Europas und speziell in Deutschland seinen fröhlichen Urstand feiert. Das Infektionsschutzgesetz und die zwischenzeitlich verabschiedeten Gesetze zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite manifestierten anfänglich diese Annahme. Beschluss folgte auf Beschluss und die Bundesländer waren zur jeweiligen Umsetzung angehalten, ohne zu Beginn eigene länderspezifische Aspekte einzubringen.
Der für Gesundheit zuständige Bundesminister wandte sich unter anderem schriftlich an jedes Krankenhaus mit der Aufforderung, dass sich diese nunmehr bei den inneren Abläufen wie elektiven Eingriffen und der Bettenstruktur den Erfordernissen der Pandemie stellen sollten, wenngleich die Krankenhausversorgung in toto originär Ländersache ist. Beschaffungsmomente wie zum Beispiel von Beatmungsgeräten oder Intensivbetten wurden zentral ausgelöst. Rettungsschirme in nicht unerheblichem Umfang für diverse Leistungserbringer wurden aufgespannt und die finanzielle Sicherstellung für den Gesundheitsbereich erfolgte über den Bund in Zusammenarbeit mit den Kranken- und Pflegekassen.
Auch weitere Beschlüsse mussten die Länder erst einmal zur Kenntnis nehmen und deren Umsetzung begleiten. Im Grundsatz soll die föderale Staatsordnung mit der Verteilung von Macht auf verschiedenen Ebenen jedoch eben diese Macht in gewünschter Form begrenzen, und damit wurde es Zeit für die Bundesländer, eigene Akzente zu setzen.
Axel Wiedemann
Landesgeschäftsführer der BARMER in Sachsen-Anhalt
Ein kleines Zwischenfazit könnte demnach lauten: Durchregieren im Krisenfall geht auch im Föderalismus. Und da alles im Leben seine Zeit hat, änderte sich dieses Agieren im Verlauf der Pandemie. Die Bundesländer haben sich nach dieser ersten Phase ihre »föderale Lufthoheit« zurückerobert.
Die Paragrafen 19 und 19a in Artikel 74 Grundgesetz zur konkurrierenden Gesetzgebung legitimieren die Länder ausdrücklich zu eigenem, spezifischen Handeln. Natürlich erfolgte die Egalisierung des grundgesetzlichen Handelns nicht ohne den Verweis der Kritiker, dass es nunmehr einen lokalen und regionalen Flickenteppich an Regelungen geben würde.
Aber es kann festgehalten werden, dass der Erfolg die Mittel rechtfertigt und dies im Fall der ersten Pandemiewochen so resümiert werden darf. Verlauf und Ausbreitung der Pandemie waren innerhalb Deutschlands sehr heterogen, und so musste länderspezifisch agiert und reagiert werden. Seien es die Krisenstäbe in den Bundesländern, seien es die föderalen Strukturen der Leistungserbringer oder die Menschen in den jeweiligen Bundesländern: Dies alles bedurfte regionaler, kommunaler oder sogar lokaler Antworten auf die Fragen und Bedürfnisse vor Ort. Diese Antworten konnten auch nur dort gegeben werden.
Eine zentrale Frage lautet daher: Hat sich das föderale System bewährt? Die klare Antwort darauf lautet: Jein!
Im Föderalismus soll die kleinere Einheit Aufgaben, die nur ihren Bereich betreffen, auch selbst erfüllen. Da Gesundheit aber ein zentrales Gut ist, und dieses Gut diverse Anstrengungen auf allen Ebenen und bei allen Akteuren erfordert, ist eine Trennschärfe nicht uneingeschränkt gegeben. Die politische Durchlässigkeit von Gesundheit als Schwerpunktthema spiegelt sich in den Strukturen nicht konsequent wider. Wenngleich es im Bund ein Bundesministerium für Gesundheit mit einem adäquaten Zuschnitt gibt, ist dies auf Länderebene analog so nicht der Fall. Hier ist Gesundheit, wenn auch zum Teil exponiert, stärker in andere Ressortbereiche eingebettet.
Wenn man diese Sichtweise konsequent weiterdenkt, dann gibt es zentral ein exponiertes Ministerium, dass sich aber dezentral nicht eins zu eins in den Bundesländern spiegeln lässt. Wie in der aktuellen Pandemie verfügen die Bundesländer jedoch über die Ressourcen jeweils vor Ort, die zum Zwecke der Eindämmung von Pandemien erforderlich sind. Wer steuert also die Ressourcenverteilung bei einer bundesweiten Pandemie, und wer hat bzw. behält dabei den Überblick?
Da wäre die Beschaffung von Schutzausrüstung zu nennen. Der Bund wollte und hat notwendiges Equipment zentral beschafft. Die Länder mit ihren dort existierenden Strukturen haben parallel Beschaffungen angeschoben. Mit dem Ergebnis, dass sowohl aufgerufene Preise als auch die weltweite Verfügbarkeit die gute Absicht latent gefährdeten. »Mondpreise« und mangelnde Qualität des zuerst beschafften Equipments sprachen Bände.
Neben den bereits erwähnten Rettungsschirmen sind es die Beschaffung von Schutzausrüstungen, technischem Equipment oder die Einleitung von Konjunkturspritzen, die zur Verfügung gestellt werden. Aktuell werden die berechtigten Forderungen zur Bewältigung der Pandemie mit umfangreichen finanziellen Mitteln befriedet. Es gab mehr als nur eine Phase, wo alles möglich, machbar und finanziell nahezu unendlich zu sein schien. Zunehmend entstand dabei bei einigen Akteuren im Gesundheitsbereich der Eindruck, dass es in den zurückliegenden Jahren wohl eher an einem mangelnden Wollen als an einem tatsächlichen Können gelegen haben muss, wenn die Investitionen nicht geflossen sind und sich Politik und Kostenträger als Zauderer bis hin als zu geizig generiert haben. Dass sich diese Wahrnehmungen als unzutreffend erweisen dürften, wird die Zeit nach der Pandemie deutlich werden lassen. Bereits jetzt überzeichnen Bund, Länder und Kostenträger ihre tatsächlichen finanziellen Möglichkeiten. Mit Blick auf Artikel 112 des Grundgesetzes (über- und außerplanmäßige Ausgaben) erscheint dies gerechtfertigt und findet seinen Ausdruck in der Betrachtung des nationalen Ausmaßes der Pandemie. Steuerabgaben, Konjunkturprogramme oder Beitragsanpassungen werden dies jedoch kompensieren müssen. Auch werden diese Folgen die zukünftige Debattenkultur an Schuldzuweisungen bezüglich Ausgaben, Kommunikationsdefiziten und Zuständigkeitsgerangel prägen, wenngleich es klüger wäre, dies differenziert und nach vorne orientiert zu tun – denn funktioniert hat es ja trotz alledem.
Insgesamt lässt sich feststellen, dass die föderalen Strukturen im Verlauf der Pandemie gegriffen haben. Die Entscheidungsprozesse vor Ort waren abgestimmt und auf die länderspezifischen Erfordernisse ausgerichtet. Die relevanten Akteure vor Ort, die Politiker, die Leistungserbringer und Kostenträger stimmten ihr Handeln zunehmend generell und aufeinander ab. Allein über den Bund wäre das so nicht realisierbar gewesen. Innerhalb dieses Prozesses wurde dabei leider ein erforderliches Primat im Handeln »regionale Lösungen statt eines regionalen Wettbewerbs« zunehmend unterlaufen. Besonders in der Phase der Lockerungen war dies spürbar und vermittelte den Eindruck des schon erwähnten Flickenteppichs oder einer Art Überbietungswettbewerbs der politisch Verantwortlichen.
Der Föderalismus hat jedoch eine erhebliche Schwankungsbreite, diese war während der Pandemie für alle wahrnehmbar.
Ein Bereich, an dem das offensichtlich wurde, sind die Krankenhäuser, welche vollständig auf den Intensiv(betten)modus umgestellt wurden. Noch ehe es einen Überblick über die Anzahl und Struktur der Kapazitäten gab, wurden diese durch das Bundesgesundheitsministerium deutlich zu erhöhen deklariert und diverse Erfordernisse am Equipment, wie zum Beispiel Intensivbetten und Beatmungsgeräte, wurden geordert. Soweit, so richtig. Aber:
Einen Überblick über diese Ressourcen hatten zu diesem frühen Zeitpunkt weder der Bund noch die Länder.
ktuell mag auch niemand beim nunmehr vorhandenen Überblick etwas am Status ändern, benötigt man eine derartig hochgerüstete Struktur zukünftig doch »nur« für ähnliche Ausnahmesituationen. Wohin also mit diesen Strukturvorhaltungen und wer legt die zukünftige Verwendung dieser fest?
Da wir uns nicht mehr in Zeiten des Kalten Krieges befinden und ein solches Equipment sich nicht beliebig einlagern lässt, wird es abgestimmter Lösungen bedürfen. Auch Vorhaltestrukturen in den Ländern, welche unter der Zeit als Übungsareale bzw. Übungspandemieeinrichtungen für das medizinische Personal oder Hilfsorganisationen genutzt werden würden, wären durchaus denkbar. Schon diese differenzierten Möglichkeiten führen zu einer föderalen Herausforderung. Aber vielleicht hilft dabei auch eine zukünftige, auf sich aufbauende Bund-Länder-Pandemie-Planung.
Ein weiteres Beispiel ist die Situation in der Pflege. Was macht die Pflege eigentlich und dies gerade mit Blick auf die Pandemie? 1995 wurde die soziale Pflegeversicherung als fünfte Säule der Sozialversicherung eingeführt. Der Gesetzgeber hat den großen Sprung zu einer separaten Versicherung der Pflegebedürftigkeit geschaffen. Schon zu Beginn unterschied sich die Pflegeversicherung von anderen Sozialversicherungszweigen. Die Finanzierung erfolgte gesondert und die Leistungserbringung wie auch deren Abrechnung geschieht streng getrennt von den übrigen Sozialversicherungszweigen. Wirklich föderale Strukturen wie bei der Krankenversicherung gibt es hier nicht, mit einer Ausnahme, nämlich bei den Beiträgen zur Pflegeversicherung. Seit Einführung wurde in Sachsen, zur Erhaltung des kirchlichen Buß- und Betfeiertages, ein anderer Beitragssatz festgelegt als im übrigen Bundesgebiet.
Lassen wir diesen Tatbestand außen vor, ist die Pflege aktuell eher ein Markt, was Angebot und Anbieter anbelangt. Genau dieses Moment spiegelt(e) sich in der aktuellen Covid-19-Pandemie wider. Die Vielfalt an Strukturen vor Ort war in keinem Pandemieplan erfasst. Bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt wirkt vieles im Sektor Pflege wie ein blinder Fleck. Die Sektoren werden, wie im Bereich der ärztlichen Versorgung, in den ambulanten und stationären Bereich unterschieden. Die Strukturen im stationären Bereich sind innerhalb der Bundesländer bekannt und werden auch entsprechend beaufsichtigt. Für eine Situation wie diese Pandemie und eine entsprechende Einbeziehung der Strukturen ist dies allerdings nicht ausreichend. So verwundert es auch kaum, dass im Verlauf der Pandemie die Strukturen der Pflege zu sogenannten Corona-Hotspots oder – besser beschrieben –
zu neuralgischen Punkten wurden. Der Bereich der ambulanten Pflege wurde nahezu geräuschlos durch die Handelnden auf allen Seiten professionell gestaltet. Eine Pflegefachkraft im ambulanten Bereich »steuert« innerhalb ihrer Arbeitszeit und Zuständigkeit mehrere Pflegebedürftige und deren Angehörige an und fungiert somit als potenzieller Virenüberträger. Hier bedarf es für die Zukunft durch das jeweilige Bundesland Regelungen zum Schutz aller Beteiligten.
Sei es die Ansteckungsgefahr für die Pflegeheimbewohner, deren Angehörige und die beschäftigten Pflegekräfte, seien es Quarantänemaßnahmen oder die Versorgung mit Schutzausrüstung: Hier wirkte vieles zu wenig abgestimmt und bedacht. Dem Engagement aller Betroffenen ist es zu verdanken, dass sich hier nicht Szenen wie in anderen europäischen Staaten abgespielt haben. Es bleibt aber sachlogisch festzuhalten, dass die Pflegeversicherung in den zurückliegenden Jahren ein ständiges Moment notwendiger Veränderungen war, welches aber nie konsequent und abschließend erledigt wurde. Bund und Länder waren und sind hier zwar im regen Austausch, aber ohne greifbare Lösungen. Das Anerkennungsmoment des Berufsbildes, die Löhne, die Heimkosten und Innovationen kamen in der Krise als Bumerang zurück. Es gibt dringenden Handlungsbedarf in der Pflege und dies in vielfacher Hinsicht. Hier kann das Fazit nur lauten: Die Fortentwicklung der Pflege bedarf bundesweit einheitlicher Standards und Vorgaben sowie der regionalspezifischen Umsetzung gleichermaßen. Vom Norden in den Süden und vom Westen in den Osten sind die gegebenen Rahmenbedingungen völlig unterschiedlich, was jedoch einen Flickenteppich bei der Bezahlung, der Fachkräftevorhaltung, den Eigenanteilen der Bewohner etc. zur Folge hat.
Die sich daraus ergebenden Konsequenzen für die Qualität in der Pflege und die Akzeptanz dieser an sich und seiner pflegenden Protagonisten bedürfen der Vereinheitlichung, und nur auf einer solchen kann es die länderspezifischen Momente geben.
Hier sind der Bund und die Länder zusammen gefordert.
Die aufgeführten Beispiele tangieren immer auch einen Föderalismusbereich, welcher eigentlich kein solitäres Politikfeld ist, sondern Bestandteil vieler, wenn nicht sogar aller Lebensbereiche: die Digitalisierung. Gern würde man kurz und knapp ein positives Fazit ziehen und auf Selbstverständlichkeit und gelebte Praxis verweisen. Es bleibt aber beim Konjunktiv. Covid-19 ist eine einzige Offenbarung, was den Grad an Digitalisierung und damit verbunden die Nichtanwendung digitaler Möglichkeiten angeht. Schulen werden geschlossen, und der Unterricht über ein modernes Internet scheitert daran, dass es kaum Ausstattung für die Schüler mit Tablets bzw. Laptops gibt, ganz zu schweigen von verlässlichen, landesweiten Standards der digitalen Kommunikation zwischen Lehrpersonal, Schülern und Eltern. Stationäre Pflegeeinrichtungen sehen sich zu großen Teilen nicht in der Lage, den Kontakt zwischen Bewohnern ihrer Einrichtungen und deren Angehörigen via Videotelefonie herzustellen.
Die vom Bundesgesundheitsministerium geplante App zur Infektionsnachverfolgung drohte an diversen Befindlichkeiten zu scheitern – beginnend bei der Funktionalität einer solchen App, dem Datenschutz bis hin dazu, was die generelle Nutzungsnormalität von solchen digitalen Möglichkeiten angeht. Auch die sehr eingeschränkten oder gar nicht vorhandenen telemedizinischen Möglichkeiten passen da ins Bild. Videosprechstunden hätten schon zu Beginn von Covid-19 eine gewisse Normalität in der ärztlichen Versorgung aufrechterhalten (können), ohne sich der Ansteckungsgefahr für Patienten, Ärzte wie auch das medizinische Personal auszusetzen.
Um sich nicht in weiteren Details zu verlieren, darf ich die nun folgenden, letzten Gedanken zu einem Fazit formulieren.
Die Bundesrepublik Deutschland darf als föderaler Staat stolz darauf sein, wie die Covid-19-Pandemie bis zum jetzigen Stand gemeistert wurde! Im europaweiten Vergleich, aber auch im weltweiten Vergleich hat sich die Herangehensweise der deutschen Politik als richtig herausgestellt und kann durchaus als erfolgreich bezeichnet werden.
So banal und vielleicht auch unangemessen der Spruch von Sepp Herberger »Nach dem Spiel ist vor dem Spiel« mit Blick auf die Pandemie daherkommen mag, so ist doch viel Wahres daran. Es gilt nunmehr, sehr zügig die Erfahrungen aus dieser ersten Welle zu analysieren, um dann unmittelbar daraus die Lehren für das zukünftige Handeln zu ziehen. Was könnten mögliche Analysemomente sein, ohne hierbei eine Gewichtung dieser vorzunehmen?
Wer redet wann, worüber und für wen ist bei der Glaubhaftigkeit sehr entscheidend. In der anschließenden Lockerungsphase gab und gibt es einen Überbietungswettbewerb an Kommunikation. Wenngleich die Runden der Ministerpräsidenten der Bundesländer bei der Kanzlerin für Einheitlichkeit sorgen sollten, wurde diese Absicht zu oft konterkariert. Eine Abstufung der Kommunikation als Gradmesser für eine glaubhafte und verbindliche Kommunikation muss abgestimmt und durchgehalten werden.
Die geschilderten Momente der mangelhaften Digitalisierung in unserem Land, ohne Abstufung einzelner Bundesländer, wurden mehr als deutlich. Der Ausstattungsgrad mit IT und IT-Equipment an Schulen, Kliniken, Pflegeeinrichtungen, in Arztpraxen und bei Teilen der Bevölkerung per se ist im zweiten Jahrzehnt des 21. Jahrhunderts bemerkenswert schlecht. Dabei wäre eine Einbindung in alle Prozesse sehr sinnhaft und progressiv gewesen. Es steht zu bezweifeln, dass die digitalen Momente unserer modernen Gesellschaft gebührend Raum in vorliegenden Pandemie- und Katastrophenplänen eingenommen haben. Bei der Aktualisierung oder Neuerstellung solcher Pandemie- und Katastrophenpläne ist darauf sehr viel Zeit und Sorgfalt zu verwenden. Mit Blick auf die Kommunikation ist diese konsequent, aber auch datenschutzrechtlich einfühlsam zuerst in den Blick zu nehmen.
Festhalten lässt sich, wenn es keine ausreichenden Ressourcen gibt, dann fehlt halt etwas, und darüber muss zukünftig intensiv nachgedacht und diskutiert werden. Auch die Schaffung von Zentren für solche Szenarien sollte diskutiert werden dürfen. Es sollen keinesfalls leere und bewachte Objekte sein. Außerhalb irgendwelcher Initialereignisse könnten solche Zentren als Trainingsstätten für Taskforces des Gesundheitswesens fungieren und das Equipment könnte regelmäßig »gewälzt« werden.
Ein ganz wichtiges Fazit muss die Politik, aber auch die Öffentlichkeit bezüglich der Rolle aller Beschäftigten in Gesundheits- und Pflegeberufen ziehen. Eine Anerkennungsprämie als Einmalzahlung und ein damit einhergehendes Gerangel um die Aufbringung der Gelder dafür lässt leichte Zweifel daran aufkommen, ob alle Verantwortlichen sich auch tatsächlich zu dieser Berufs- und Personengruppe bekennen.
Die Covid-19-Pandemie hat uns allen nochmals deutlich gemacht: »Gesundheit ist nicht alles, aber ohne Gesundheit ist alles nichts.« Föderalismus der Gestalt, dass vermeintlich reiche Bundesländer sich bei der Aufbringung der Gelder leichter tun als vermeintlich ärmere Bundesländer dies vermögen, ist kein Ausdruck an Vielfalt. Hier gilt nur das einheitliche und nachhaltige Agieren als Maßstab, denn Gesundheit und Pflege sind keine Wettbewerbsfelder per se, sondern nur die bestmögliche Qualität der Versorgung kann ein solcher Maßstab sein.
Es hat sich in toto gut entwickelt und trotz aller dezidierten Momente der Kritik kann das Fazit getrost positiv ausfallen. Vielfalt und Einheit in der richtigen Balance sind die Gradmesser für eine föderale Politik in Krisensituationen. Dies gilt nicht nur während solcher Krisen, sondern gerade auch für die Zeit danach.
